Azure의 2023년 글로벌 WAN 장애 사례를 통해, "인간 실수(human error)"라는 단순한 원인 귀속이 복잡한 시스템에서 얼마나 위험한 사고방식인지를 분석한다. 전통적인 "5 Whys" 기법을 넘어 시스템적 근본 원인을 찾아내는 현대적 장애 분석 방법론을 소개하며, 개인 비난 문화에서 벗어나는 것의 중요성을 강조한다. 엔지니어링 리더가 SOP(표준 운영 절차)를 개선하고, 운영자를 보호하는 회복 탄력적(resilient) 시스템을 설계하는 방향으로 나아가야 함을 제언한다.
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